Új orvosi eljárás a rák kezelésében

Gondolom, Ön is sok rettegő beteggel találkozik.

Ez sajnos igaz, és sok oka van, viszont egyre kevesebb az alapja. Amikor találkozom olyan beteggel, aki éppen megtudta, hogy rákja van, arra szoktam figyelmeztetni, nehogy azt higgye, hogy már ismeri a sorsát, mert ugyanolyan eséllyel üti el a villamos, vagy kap infarktust, mint eddig. Döbbenten néz rám, de megérti, mit szeretnék ezzel mondani: azt, hogy ő ugyanolyan normális ember, akinek történetesen van daganatos betegsége is, és nem „rákos”. A daganat nem stigma, amely a biztos halálos ítéletet jelenti. Egyébként mindnyájan halálra vagyunk ítélve. A rák csak egy betegség, amit kezelünk, és ha ezt jól tesszük, akkor nem rövidíti meg az életet.

Előadásaiban az onkológia forradalmáról, új eljárásról beszél. Mi, laikusok, nem nagyon látjuk ezt a forradalmat. Miből kellene észrevennünk?

Egy nyolcéves kislánynál 2017-ben ritka, agresszív lefolyású emlőrákot diagnosztizáltak. Amikor molekulárisan megvizsgálták, kiderült, hogy az úgynevezett NTRK-gén okolható érte. Ez egy olyan növekedésifaktor-receptor, amely szabályozza az idegsejtek osztódását, és a daganatok 3 százalékáért ennek a génnek a hibája felelős. Előfordul például a tüdő, az agy, az emlő daganataiban is. A kislány bekerült egy olyan klinikai programba, amelyben az adott kísérleti stádiumban levő gyógyszert bármely daganattípust hordozó betegnek adhatják, akinél ez a génhiba okozza a betegséget. Ezt a gyógyszert 2018. november 26-án törzskönyvezték, ami fontos történelmi dátum – lehetne akár a precíziós onkológia születésnapja. Ettől a naptól „jogerőre emelkedett” egy másfajta onkológiai megközelítés. Végre nem az számít, hogy az adott gyógyszer mely daganattípus hány százalékában hat, hanem hogy az a génhiba, amelyre hat, az adott betegnél jelen van, vagy nincs.

Pedig ritka, hogy a beteg daganatát egy gén okozza. Mégis eredményes lehet az egy terápiás pontra célzott kezelés?

Igen, általában minimum két gén okozza a daganatot. Szokott lenni egy úgynevezett onkogén driver meg egy tumorszupresszorgén-driver. Ez olyan, mint amikor beragad a gázpedál, és meghibásodik a fék – mindez egyszerre.

Az elég nagy gáz, valóban. Ha én csak a fékhibára tudok gyógyszert adni, az elég?

Ha vagy a gázpedált, vagy a féket meg tudom javítani, előbb-utóbb megáll az autó. Vannak olyan daganatok is, ahol még több a génhiba – legfeljebb 8 lehet –, de ha van egy domináns génhiba, és egy arra ható gyógyszer, az már nagyon hatásos lehet.

Végül mi lett a mellrákos kislánnyal?

A klinikai vizsgálatban kapott gyógyszer hatására egy hónap alatt eltűnt a daganata.

Egy beteg számára ez a forradalmi történet nem túlzottan átélhető, és nem is igazán követhető…

Mondok egy másik példát, hogy érzékeltessem, miért van nagy jelentősége annak, hogy az a kislány megkaphatta a gyógyszert. Nagyon furcsának találnánk, ha egy embernek, aki leesett a tetőről, és bevitték a kórházba, azt mondanák, hogy most megoperálják a jobb karját, mert a tetőről való leeséskor leggyakrabban az szokott eltörni. A daganatok kezelése azon alapult, hogy kipróbáltak sok gyógyszert a hasonló tüneteket mutató betegeken, az eredményeket összehasonlították, és amelyik a legnagyobb százalékban hatott – és a különbség a régi gyógyszerhez mérve szignifikánsan jobb volt –, azt kinevezték elsődlegesen adandó gyógyszernek. E logika mentén a legtöbb beteg a legnagyobb eséllyel kapja a legjobb gyógyszert. Ezt hívjuk evidence based medicinának, vagyis statisztikailag igazolt bizonyítékokon alapuló orvoslásnak. Azóta, hogy rendelkezésre áll olyan diagnosztika, amellyel ki tudjuk mutatni a betegség hátterében álló okokat, és összefüggéseket tudunk találni a betegek tünetei és a molekuláris elváltozások között, azóta tudunk precízebb orvosi módszert használni. Visszatérve a példámhoz: ha behozzák a tetőről leesett embert, azóta, hogy van röntgen, meg lehet nézni pontosan, hogy hol a törés. Az onkológiában is meg lehet már keresni a daganat okát, így most épp az a forradalmi szemléletváltás zajlik, hogy áttérjünk a valószínűségen alapuló orvoslásról a precíziós orvoslásra. De ez természetesen fokozatosan történik.

Kérdés, hogy ha kiderült az ok, tudnak-e rá minden esetben terápiás lehetőséget.

Sok probléma van még, kezdve azzal, hogy van a 600 daganatokért felelős génnek mintegy 6 millió mutációja.  A legnagyobb probléma, hogy ebből nem mindegyiknek  van jelentősége, azok csak funkció nélküli másolási hibák, utasok, „passenger” mutációk, míg a betegséget okozók a „driverek”. E két típust még nem mindig tudjuk megkülönböztetni. Amikor nem tudjuk, akkor VUS-ról  (variant of unknown significance) beszélünk. A másik probléma, hogy az ismert drivergénekre sincs minden esetben még célzott gyógyszer. Az orvoslás forradalma 2013 óta zajlik, akkor ismertük meg a daganatgéneket. Ezekre elkezdték fejleszteni a gyógyszereket, amelyek mostanában kerülnek forgalomba. Míg eddig tíz év alatt törzskönyveztek 10-20 új gyógyszert, most átlagosan havonta megjelenik egy. Ez is forradalmi áttörés. Hamarosan meglesz az első száz gyógyszer a leggyakoribb génhibákra. Feltételezzük, hogy 300 gyógyszerrel már meggyógyítható lesz a betegek 80-90 százaléka.

Az Oncompasshoz forduló betegek nagy részénél kideríthető a génhiba?

Igen. Általában több génhiba is van. A siker első körben azon múlik, jól választjuk-e ki, hogy melyik az elsődleges, és hogy találunk-e rá gyógyszert. Azután sok más egyében: felszívódik-e a gyógyszer, eljut-e a daganathoz… Amikor az Oncompass 15 éve elkezdett molekuláris diagnosztika alapján gyógyszert keresni a betegeknek, akkor még csak 5 százalékuknak tudtunk találni. Most már a tüdődaganatos betegek fele kaphat célzott vagy immunterápiát, és az informatikai rendszerünk segítségével minden betegnek arra keressük a választ, hogy a tudomány jelenlegi állása szerint van-e az ő génhibájára gyógyszer. Ezt az orvosi szoftvert erre fejlesztettük ki – segítségével valós időben tudjuk követni a tudományos fejlődést. Az a célunk, hogy ne fordulhasson az elő, hogy valakinek lenne már gyógyszer a bajára, de mi nem tudunk róla. A legfőbb specialitásunk az, hogy a génmutációkat összepárosítjuk az ellenük ható gyógyszerekkel.

Ha összehasonlítjuk a kemoterápiát a célzott kezeléssel, a beteg szempontjából mi a különbség elérhetőségben, mellékhatásokban, kezelési időben?

Erre csak általánosságokat lehet válaszolni, amivel meghamisítanánk a képet. Van olyan kemoterápia, amelynek enyhék a mellékhatásai, és van olyan célzott kezelés is, amely megterheli a szervezetet. Fontos, hogy a betegnek ne legyenek előítéletei, bízzon abban, hogy ha az orvos a molekuláris profil ismeretében javasol valamit, az neki a legjobb lesz, legyen az akár kemo-, sugár-, immun- vagy célzott terápia. Mi a döntésben tudunk segíteni: a lehetőségeket gyűjtjük össze, hogy a tudomány jelen állása szerinti legmegalapozottabb döntést hozhassa a beteget kezelő orvos.

A beteg kezeléséről alapértelmezetten onkoteam dönt. Milyen szinten áll rendelkezésére a molekuláris információ?

Az onkoteam azt tudja eldönteni, hogy a műtét, a kemo- vagy a sugárterápia a legmegfelelőbb. A molekuláris „onkoteamet”, ami nálunk működik, molekuláris tumor boardnak hívjuk. Van benne többek között onkológus, genetikus, molekuláris biológus – olyan is, aki a molekuláris diagnosztikai vizsgálatok technikai tulajdonságaihoz ért, meg olyan is, aki az elemzésükhöz. A tumor board így működik a precíziós onkológia első számú csúcsintézményében, a párizsi Marie Curie Intézetben is, amellyel épp mostanában indult el az Európai Unió által támogatott együttműködésünk. Az Oncompass döntéstámogató szoftvere ugyanis olyan nemzetközi jelentőségű innováció, hogy a párizsi intézet és a milánói Európai Onkológiai Intézet is kollaborál velünk.

Mit tegyen a magyar beteg, akit érdekel, hogy a daganatának génhibái alapján milyen lehetőségei vannak?

Ha a kezelőorvosa nem küldte, akkor érdeklődjön nálunk, az Oncompass központjában. Megnézzük, hogy az ő onkológusa a partnereink közt van-e, ha igen, akkor felvesszük vele a kapcsolatot. Ha nem, és nem is szeretné alkalmazni az eljárásunkat, akkor a betegnek olyan onkológustól kell véleményt kérnie, aki ezt alkalmazza.  Nem minden onkológus gondolja úgy, hogy a precíziós onkológia eljárást alkalmazni akarja, ezt tiszteletben kell tartani.

Pontosan mit is jelent ez az eljárás?

Ez nem egy diagnosztikai teszt, amit nálunk kap, hanem egyfajta orvosi eljárás. Az orvosi eljárások nemzetközi osztályozási (OENO) kódja : 28981.

Ez mit jelent?

Ezen a számon jegyezte be a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) a technológiai értékelése alapján. A döntéstámogatási módszerünket olyan orvosi eljárásként regisztrálta, amely elősegíti a daganatos betegségek oki terápiájának kiválasztását.

Mi történik a beteggel, ha erre az útra lép?

Ha magánbetegként érkezik, akkor konzultál egy orvosunkkal, bekerülnek az adatai az informatikai rendszerünkbe, minden beteg mellé klinikai kapcsolattartó szakértőt és betegkoordinátort jelölünk ki. A folyamat során kétszer összeül a molekuláris tumor board, első alkalommal eldönti, hogy milyen molekuláris diagnosztikai vizsgálatokra van szükség, és az milyen mintából történjen. A vizsgálat eredményeit a speciális orvosi szoftverünkben elemezzük, és ennek az elemzésnek az eredményeit ismét a molekuláris tumor board foglalja össze a kezelőorvosnak.

Ma már rutinszerűen végeznek molekuláris diagnosztikai génvizsgálatokat. Az még nem ad információt a célzott terápiás lehetőségekről?

De, adhat, viszont teljesen más a megközelítés és a cél. Ha az orvos a protokoll szerint dolgozik, akkor a daganattípus szerint választ gyógyszert. Annak a törzskönyvében szerepel, hogy melyik gén hibájára lehet adni, tehát azt az egy gént meg fogja vizsgáltatni. Nem érdekli, hogy a betegnek van még másik 4 génhibája. Nem azt vizsgálja, hogy a betegséget milyen mutációk okozták, hanem az, hogy adhatja-e a gyógyszert, amit a protokoll javasol. Vagyis a gyógyszerhez keresi a beteget. Ezzel együtt lehet, hogy a molekuláris profil alapján mi is ugyanazokat a lehetőségeket találjuk, de sokszor más fontossági sorrendben.

Az Oncompass egyik legnagyobb sikertörténete – amelyből könyv is született, Akinek kétszer kelt fel a nap címmel – egy gyöngyöspatai asszonyé, aki az Oncompass segítségével bekerült egy spanyolországi klinikai vizsgálatba 2013-ban, és a mai napig speciálisan az ő génhibájára ható gyógyszert szed.

Pár hónappal ezelőtt azonban a kontrollvizsgálat Katalinnál újabb tumorsejteket észlelt. Mit jelent ez? Mégis csődöt mondott a célzott terápia?

Szerencsére Katalin ismét jól van. Feltételeztük, hogy kialakult a gyógyszerre egy olyan rezisztenciája, amely valószínűleg azzal a mutációval függ össze, amelyre már jól hat a gyógyszer új generációs változata. Azóta azt is elkezdte szedni, és… harmadszor is felkelt neki a nap. Ez azért nagy dolog, mert megerősíti, hogy a daganatos betegséget is lehet krónikussá tenni. Van olyan – például leukémiás – beteg, aki elhagyhatja a gyógyszert, nem fog kiújulni a betegsége. Sokszor azonban úgy tudjuk elérni a tünetmentességet, hogy folyamatosan fenn kell tartani a kezelést. És ha ez nem rontja a beteg életminőségét, akkor nyertünk.