Otthonszülés – itthon és külföldön

„Szabadon szülni – szabadnak születni” – ezt a címet viseli az a 2001 szeptemberében meghirdetett kampány, melyet az Alternatal Alapítvány, a Napvilág születésház és a Születésház Egyesület folytat az intézeten kívüli szülés biztonságos feltételeinek megteremtéséért. Írásunknak nem célja az otthonszülés népszerűsítése, csupán az okokat keressük: miért ütközik nálunk minduntalan falakba egy olyan kezdeményezés, ami a világ többi országában egy a választható, legális lehetőségek közül. Magyarországon a világ többi országához hasonlóan vannak olyan nők, ha nem sokan, akik otthon szeretnék világra hozni gyermeküket. A Szülészeti-Nőgyógyászati Szakmai Kollégium azonban jelenleg nem tartja időszerűnek ezt a kérdést: „…az a szülész szakorvos, aki tervezett otthonszülést vállal, vagy bármilyen egészségügyi dolgozó (védőnő, satöbbi), aki erre biztat, nem pedig ellene agitál, vét hivatásának esküje és a fennálló szakmai irányelvek és protokollok ellen.” – olvashattuk a Magyar Nőorvosok Lapjában. 

Jelenleg dr. Geréb Ágnes az egyetlen olyan orvos Magyarországon, aki otthonszülést kísér. Az ő orvosi kamarai tagságát 2001 augusztusától fél évre felfüggesztették. Ezzel próbálják megakadályozni, hogy otthonszüléseknél orvosi minőségében vehessen részt.

Mihez van jogunk?
Az egészségügyi törvény nem tiltja az otthonszülést. Dr. Vajna Virág jogász és a véleményezésre felkért neves alkotmányjogászok egyetértettek ebben a kérdésben. Az önrendelkezési jog a törvény szerint azt jelenti, hogy a beteg szabadon dönthet, kíván-e igénybe venni egészségügyi ellátást, illetve annak során mely beavatkozások elvégzésébe egyezik bele. Ugyanakkor azt is kimondja, hogy a cselekvőképes beteg csak abban az esetben utasíthatja el az ellátást, ha ezzel mások (jelen esetben a magzat) életét vagy testi épségét nem veszélyezteti. Erre hivatkozva állítja a Szakmai Kollégium, hogy tilos otthon szülni. Jogi szempontból azonban megkérdőjelezhető ez az értelmezés. A tervezett otthonszülés ugyanis nem jelenti az egészségügyi ellátásról történő lemondást, csupán azt, hogy az orvos és a szülésznő segítségét otthonukban kívánják igénybe venni. Az egészséges, szövődménymentes várandósságot követő szülés pedig nem minősül életet és testi épséget veszélyeztető állapotnak. Az Alternatal Alapítvány az Alkotmánybírósághoz fordult, s állásfoglalást kért a törvény értelmezésével kapcsolatban.

Otthonszülés Hollandiában
Az intézeten kívüli szülések körül évek óta zajló, egyre inkább elmérgesedő vita során újra meg újra felmerül, hogy Hollandiában rendkívül magas – harminc-negyven százalék közötti – az otthonszülések aránya, az anyai és magzati halálozás azonban semmivel sem magasabb, sőt éppenséggel alacsonyabb, mint nálunk. E meghökkentő tény magyarázatára sokan sokféleképpen vállalkoztak. Elhangzott például, hogy Hollandiában olyan magas az anyai halálozás, mint a fejlődő országokban, noha ez az állítás természetesen nem felel meg a valóságnak, csupán arra alkalmas, hogy egy évtizedek óta jól működő, igen biztonságos rendszert rossz színben tüntessen fel a tájékozatlan olvasók előtt. Ugyanakkor az is vitathatatlan tény, hogy a kedvező hollandiai tapasztalatok nem alkalmazhatók egy az egyben magyar viszonyokra. Utánajártunk, hogyan, milyen feltételek mellett szülnek az asszonyok Hollandiában.
Dr. A. J. van Veelen a Slotervaartziekenhuis nevű amsterdami kórház szülészetének osztályvezető főorvosa. Ez az intézmény a bábaképzés egyik központja, ő irányítja a tanulók oktatását és gyakorlati képzését. Van Veelen doktor sietett leszögezni: a gyermekvárás időszakát és a szülést egészséges állapotnak tekintik. A kismamák jó részénél felesleges, hogy várandósságuk és szülésük során orvossal találkozzanak. Szülészorvosra csak akkor van szükség, ha valamilyen kóros állapot vagy veszélyeztető körülmény lép fel.
– Ki dönti el, mi minősül veszélyesnek?
– Az asszonyok kiválóan képzett, független bábákhoz, bábapraxisokba járnak terhesgondozásra. Általában tizenkét alkalommal találkoznak a szülésig. Ilyenkor a bába elvégzi a szükséges vizsgálatokat. Ha bármiféle eltérést tapasztal a normális állapottól, a soron következő döntést úgynevezett indikációs lista alapján hozza meg. Ebben pontosan meghatároztuk, milyen tünetek milyen intézkedést vonnak maguk után. Az „A” kategóriába tartoznak a teljesen problémátlan, sima esetek, vagyis az otthonszülések. A „B” kategóriába sorolt tüneteknél a bába telefonon beszéli meg a teendőket az orvossal. A következő lépes az, amikor az asszonynak kórházba kell mennie, de szülését továbbra is a bába kíséri, aki ha kell, a helyszínen tudja egyeztetni a teendőket az orvossal, végül pedig felsoroltuk azokat az eseteket, amikor az orvos felelős a szülés vezetéséért vagy a császármetszés elvégzéséért. Hollandiában az a kiindulópont tehát, hogy az asszony otthon fog szülni, terhesgondozásra pedig a választott bábapraxisba jár.
Az otthonszüléseket és a terhesgondozást a biztosító fedezi, viszont abban az esetben, ha az anya sima szüléssel, orvosi indikáció nélkül akar kórházban szülni, ötszáz guldent kell fizetnie. Természetesen akkor, ha a kórházba szállításra egészségügyi okokból került sor, a kismama semmit sem fizet.
– Csökken vagy emelkedik Hollandiában az otthonszülések aránya?
– Nagyjából állandó az arány, sőt, emelkedés figyelhető meg. Pillanatnyilag egyetlen korlátozó tényező van: nincs elég bába, a praxisok túlterheltek. Jelenleg százötven otthonszülés jut egy független bábára évente, a szakszervezet kilencvenet tartana elfogadhatónak, mostanában úgy tűnik, meg tudunk egyezni a százhúszban. (A tizenötmillió lakosú Hollandiában kétszázezer gyerek születik évente, és százharminc szülészeti intézmény van.) A független bábaság gyakorlatilag éjjel-nappali szolgálatot jelent. Ehhez képest könnyebb kórházi bábának lenni, hiszen onnan a munkaidő lejártával hazamehetnek. Egyébként a szülésznői hivatásnak nálunk óriási presztízse van, sokszoros a túljelentkezés az országban működő négy bábaképzőbe. Az otthonszülések száma azért is emelkedni fog, mert sokkal olcsóbb a finanszírozása, mint a kórházi szüléseké. Támogatjuk, hogy csak az kerüljön kórházba, akinél valamilyen kóros állapot jelentkezik, vagy az, aki kifejezetten kórházi szülésre vágyik. Ilyen nem sok akad, de ebben az esetben is haza lehet menni huszonnégy óra múlva.
– Biztonságos-e manapság otthon szülni, amikor itt a kórházban is otthonosság, kényelem fogadja a kismamákat?
– Nálunk kulturális hagyományai vannak az otthonszülésnek, ez számít normálisnak. A biztonság nem csupán objektív tényezőkből áll össze, az is lényeges, hogy az illető mit tekint biztonságosnak. A holland nők többsége nem fél a szüléstől, szeretik a természetes megoldásokat. Otthonukban, családjuk társaságában érzik magukat a legjobban. Ezt természetesen a statisztikai adatok is alátámasztják: 1940 óta negyven ezrelékről hét ezrelékre csökkent a születés körüli halálozás, miközben az otthonszülések aránya kisebb ingadozásoktól eltekintve állandó maradt. A biztonság tehát nem a szülés helyszínétől függ, sokkal nagyobb szerepet játszik a nők egészségi állapota, a természetes szemléletmód, a jól szervezett ellátás, a segítő szakemberek képzettsége és maximális együttműködése, a korszerű felszerelés. A szövődmények túlnyomó többségét idejében felismerik a bábák, így bőven elegendőnek bizonyul az a negyed-, vagy fél óra, amennyi a kórházba szállításhoz szükséges. Az igen ritkán, hirtelen fellépő komplikációk ellátását megtanulták, szükség esetén például újra tudják éleszteni az újszülöttet.

Bábaszemmel
Másik holland interjúalanyom Marijke Hoiting-Ikhen, négy amszterdami bábapraxis és a Slotervaart Kórház bábaképzőjének vezetője. Őt a bábaképzés módjáról faggatom.
– A négyéves képzés során a hallgatók két irányba szakosodhatnak. A „gyakorló” bábák szüléseket fognak kísérni, az „elméleti” irányba szakosodók pedig a szüléshez, várandóssághoz kapcsolódó tudományos kutatásokban, adatértékelésekben vesznek részt. Az otthonszülésekkel foglalkozó bábák mellett mindig van egy tanuló, aki a gyakorlati képzés ideje alatt e munka minden részletével megismerkedhet. Gyakorló bábák mellet tanulják meg a terhesgondozás fortélyait, az ultrahangvizsgálat módját, s a kapcsolattartás emberi oldaláról is tapasztalatokat szereznek. Az otthoni, természetes, szövődmény- és beavatkozás-mentes szülések lefolyásával előbb ismerkednek meg, mint a kóros folyamatokkal, így jó esélyük van arra, hogy a későbbiekben észrevegyék, ha valami baj van. A képzés ideje alatt gyermekorvos, ápolónő mellett, kórházban dolgozva is gyakorlatot szereznek, sőt fogamzásgátlási és nemi betegségekkel foglalkozó ambulancián is eltöltenek négy hetet. A bábák látogatják a nőket a szülés után, a gyermekágyas időszakban is, sőt addig, amíg egészséges a csecsemő, gyermekorvoshoz sem viszik rutinszerűen, csupán a bába ellenőrzi, hogy minden rendben van-e. A szoptatásról, gondozásról is a bábát kérdezik a szülők.
– Áll-e a biztonság kedvéért mentőautó a ház előtt, ha odabent otthonszülés folyik?
– Nem a mentőautó a biztonság záloga, ezért nem. Hollandia kicsi ország, nincsenek nagy távolságok, Amszterdamon belül például tizenöt-húsz perc alatt mindenhova odaér a mentő. Távoli, kis falvak esetében ez tovább is tarthat, de éppen vidéken magasabb az otthonszülések aránya, mint városban. A bába minden olyan felszerelést magával visz, amire vészhelyzetben szükség lehet. Húszéves praxisomban egy-két alkalommal volt példa szülés utáni súlyos vérzésre, de mindkét esetben sikerült gyógyszerekkel és infúzióval kihúzni addig, amíg megérkezett a mentő, és az illető kórházba került. A többi szövődmény esetében is elegendőnek bizonyul a negyedórás várakozás, hiszen a problémák zömét idejében észleljük.
Az otthon megkezdett szülések harminc-negyven százaléka végződik kórházban. A leggyakoribb beszállítási ok az, ha a burokrepedéskor zöld magzatvizet észlelünk. Ilyenkor nincs szükség sürgős szállításra, mégis a kórház nyújtja a nagyobb biztonságot a rendszerint mégis simán lezajló szüléshez. A második leggyakoribb ok az, ha a szülés nem halad megfelelően, vagy éppen a kitolás húzódik a kelleténél tovább. Az otthonszülést kísérő bába természetesen a kórházba is elkísérheti az anyát.
– A világ más részein jóval kevesebb az otthonszülés, mint Hollandiában. Miért?
– Ez elsősorban a hagyományoktól függ. Másrészt ott, ahol nincs nagyszámú otthonszülés, nem épül bele kellő mértékben a bábaképzésbe a természetes szülés. Aki csak kórházi szüléseket lát, ahol sok beavatkozás történik, gyakorlat hiányában otthon nem tud biztonságosan dolgozni, hiszen nem szerezhetett elegendő tapasztalatot az ilyenkor adódó jellegzetes helyzetekről. Végül pedig tény, hogy sok országban még ma is vitatják az otthonszülés biztonságosságát. Ugyanakkor a mi példánk is mutatja, hogy megfelelő terhesgondozás és előzetes szűrés esetén az otthonszülések ugyanolyan biztonságosak, mint a kórháziak.

Otthonszülés Németországban
Az ötvenes évekig főként az otthonszülés volt jellemző Németországban, míg a hetvenes években már alig fordult elő, hogy valaki tervezetten otthon szült volna, noha a törvény sosem mondta ki, hogy ez tilos volna. A nyolcvanas évek elején kezdett változni a helyzet, főként azért, mert sok asszony elégedetlen lett azzal a túlságosan technicizált, medikalizált, sok beavatkozással járó szülési móddal, amit akkor nyújtott a kórház. Részben ennek az egyre hangosabbá váló igénynek tulajdonítható, hogy az elmúlt húsz évben a kórházakban is hatalmas változások történtek: sokkal emberközelibb, családiasabb, szállodai színvonalú lett az ellátás. Ennek ellenére évről évre többen döntenek az intézeten kívüli szülés mellett, de az arány az összes szüléshez képest inkább elenyésző, egy-három százalék közé tehető. A biztosító az otthonszüléseket téríti, a huszonnégy órás készenléti díjat (szülésenként százötven euró) azonban a családoknak kell állniuk. A független bábák a gyermekágyas időszakban is az anyák rendelkezésére állnak, a biztosító valamennyi szükséges otthoni látogatást, valamint az első félévben egy alkalommal szoptatási tanácsadást is térít.
Bonnban Renate Kessler-Jumpertz független bábával beszélgettem a Gólya és Társa elnevezésű bábapraxisban.
– Nálunk kevés orvos támogatja az otthonszülést, de ennek főként az az oka, hogy csak klinikai tapasztalatokkal rendelkeznek, s azt a környezetet és eljárásmódot tartják biztonságosnak, amiben jól kiismerik magukat. Néhány évvel ezelőtt kísérletet tettek arra, hogy megtiltsák az otthonszülést, méghozzá az újszülött érdekeire hivatkozva. Azért, hogy munkánk eredményeit a nyilvánosság elé tárhassuk, 1995-óta minden évben összegezzük a tervezett otthonszülések statisztikai adatait. Beigazolódott, hogy az eredmények nem rosszabbak, mint a hasonlóan szövődménymentes várandósság után kórházban szülő nők esetében.
– Milyen képzésben vesznek részt a leendő független bábák?
– Ugyanazt a bábaképzőt végzik el, amit a többi szülésznőjelölt. A képzés a kórházi szülésvezetésre összpontosít, ezért annak, aki otthonszüléseknél akar majd dolgozni, független bába mellett, önállóan kell megszereznie a szükséges többletismereteket.
– Mi az, amiben az otthonszülés mást tud nyújtani a kórházi szülésekhez képest?
– A terhesgondozás során a független bába megismerkedik a családdal, így arra is alkalma nyílik, hogy a szülést esetleg akadályozó, kimondatlan félelmekkel is foglakozzon. Jóval személyesebb kapcsolat jön létre így, mint a kórházi szüléseknél. Néhány technikai részlet is különbözik: csak akkor végzünk gátmetszést, ha a baba érdeke úgy kívánja, mert tapasztalataink szerint a spontán repedések könnyebben gyógyulnak. Tíz éve kísérek otthonszüléseket, nagyjából ezerötszáz szülés zajlott le a segítségemmel, s ezalatt még sosem fordult elő súlyos, harmad- vagy negyedfokú gátsérülés. Másképp ítéljük meg azt is, hogy meddig tarthat a szülés. Először szülőknél előfordulhat, hogy a kitolás három-négy órát is igénybe vesz. A tankönyvek szerint csak félórát volna szabad várni. A kórházban ilyenkor oxitocint kapnak az anyák, ami túlságosan erős fájásokat okozhat. A beavatkozás gyakran végződik császármetszéssel, mert romlanak a magzati szívhangok. A hosszú kitolási szak az anyának megerőltető, de nem veszélyes. A hollandokhoz hasonlóan nálunk is létezik olyan indikációs lista, aminek alapján mérlegelni tudjuk, kórházba küldjük-e a kismamát. Ez azonban csak ajánlás, nálunk a bábák maguk döntik el, hogy az adott helyzetben mit érdemes megkockáztatni. Mentőt nagyon ritkán hívunk, többnyire gyorsabb, ha szükség esetén saját autóval visszük kórházba a szülő nőt.

A nyolcezer-ötszáz tervezett otthonszülést feldolgozó, 1999-es németországi statisztika és tanulmány a www.quag.de honlapról tölthető le. További információkat a www.bfhd.de honlapon találunk. A magyarországi helyzetről a www.szules.hu honlapon találunk aktuális információkat. További link: www.nandu.hu

A magyarországi otthonszülésről legutóbb 2000. augusztusi számunkban olvashattak.